ankieta
| Przemoc fizyczna, np.: bicie ręką, kopanie, popychanie, rzucanie przedmiotami, duszenie, wykręcanie rąk |
| Przemoc psychiczna, np.: wyzwiska, poniżanie, ośmieszanie, izolację, ciągłe niepokojenie, demoralizację, groźby |
| Przemoc seksualna, tj. zmuszanie do obcowania płciowego i innych czynności seksualnych |
| Inny rodzaj przemocy, np.: zmuszanie do picia alkoholu lub odurzania się, przywłaszczanie mienia, niszczenie mienia |
| Nie spotkałem się |
| Przemoc występuje w mojej rodzinie |
